金扶组〔2018〕52号

六安市金安区扶贫开发领导组

关于印发金安区补充医疗保障实施方案等

三个文件的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，园区管委，区直各单位：

《金安区补充医疗保障实施方案》、《金安区补充医保分级诊疗管理规定（试行）》和《金安区补充医疗再救助实施方案》已经区扶贫开发领导组会议研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2018年5月8日

金安区补充医疗保障实施方案

为贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记关于“紧紧扭住包括就业、教育、医疗、文化、住房在内的农村公共服务体系建设这个基本保障”重要指示精神，进一步助力脱贫攻坚，建立健全城乡居民健康兜底保障机制，保障农村困难群众充分享受基本医疗卫生服务，防止因病致贫、返贫情况发生，现结合我区实际制定本方案。

一、保障对象

参加金安区城乡居民医保的乡镇所有户籍人员、涉农街道原农村居民和街道低保人员（享受健康脱贫综合医保政策人员除外），因患重特大疾病（不含意外伤害）在省内医疗机构就医，支出的医药费经城乡居民基本医保、大病保险等各类报销，并扣除平台募捐、社会捐赠、企业或单位救助和社会救助（以下统称“各类保险报销和社会救助”）金额后，年度内合规个人自付医疗门诊费超过1万元、住院费超过2万元的人员。

二、保障内容及标准

（一）门诊医药费用

保障对象在省内医疗机构门诊就医发生的合规医药费，经各类保险报销及社会救助后，年度内个人自付合规医药费累计达到1万元，超出部分按70%的比例报销，全年累计救助封顶线为1万元。其中， 患医保慢性病（已办理慢性病证）病种范围内疾病门诊就医人员，全年累计报销封顶线为2万元。

（二）住院医药费用

保障对象因病确需住院，且按要求履行分级转诊手续，经村（社区）—乡镇（街）—区级及区以上医院程序转诊，年度内在省内医疗机构住院发生的合规医药费，经各类保险报销和社会救助后，个人自付医药费达到2万元，超出部分实行分段报销。其中，0-2万元费用段报销50%， 2-5万元费用段报销70%， 5万元以上费用段报销90%，年度累计报销封顶线为20万元。

保障对象因过度医疗消费产生的不合规医药费用，以及未按程序转诊产生的住院费用，不享受补充医保政策。

当年合规门诊医药费超出补充医保年度封顶限额，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院补充医保封顶线合并计算保障，但当年累计补充医保保障额度不得超过门诊和住院补充医保封顶线之和。

实施上述门诊和住院补充医保过程中，保障对象因特殊原因未能及时参加城乡居民基本医疗保险的，在补缴当年个人参保费用后，其门诊和住院合规医药费个人自付部分，按上述对应比例减半标准给予报销，年累计报销封顶线为10万元。

三、报销程序

区政府按照公平竞争、择优承办原则，从参与竞争具有资质的商业保险公司中，优先选择专业水平高、服务能力强、社会信誉好的机构，负责我区补充商业保险报销业务具体承办工作。

保障对象持诊断证明、医疗费用发票及各类保险报销和社会救助单据复印件，到承办商业保险机构办理补充医保核算报销。具体流程另文公布。

四、保障措施

（一）明确工作职责

各乡镇人民政府和街道办事处切实加强政策宣传，负责辖区城乡居民基本医保的参保缴费和信息录入工作，准确提供辖区符合条件的保障对象名册，确保应保尽保，并引导保障对象按照分级诊疗流程就医；人社部门统筹组织，加强资金风险防控。具体负责全区补充医保的实施工作，指导并监督承办商业保险机构严格执行政策规定，确保保障对象享受应有待遇；财政部门负责筹措资金，确保足额资金保障，并加强资金使用监管，建立专户，确保专款专用；审计部门负责加强补充医保政策执行及资金运行情况审计，及时发现和纠正各类违规行为发生；扶贫部门负责乡镇街贫困人口监测，实时提供动态调整人口信息，确保补充医保政策享受对象及时准确；民政部门负责提供全区城镇低保人员信息，充分发挥临时救助作用，对家庭医疗救助、疾病应急救助后，家庭生活仍然困难户给予临时救助和急难救助；卫计部门负责制定分级诊疗流程并指导、监督医疗机构做好转诊经办工作，规范医疗机构诊疗服务和收费行为，严控医药费用不合理上涨。

（二）强化运行管理

各乡镇街、区直相关部门要积极加大补充医保制度政策的学习和宣传，认真落实公开公示制度，确保各项政策家喻户晓，保障困难患者应治尽治。区直各相关部门要实时提供保障对象各类保险报销和社会救助信息，做好各项保障和补充医保制度的衔接。主管部门要切实加强全区补充医保政策运行管理，严格规范操作，有效控制资金结余率。建立健全补充医保举报核查和监督检查机制，对滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和弄虚作假的，依规依法追究相关单位和人员责任。

五、时间范围

本方案自2018年1月1日起在全区实施，以保障对象入院治疗时间为准。市经济技术开发区参照本方案实施。

金安区补充医保分级诊疗管理规定（试行）

为助力打赢脱贫攻坚战，规范补充医疗保障对象就医行为，防止因小病大治、无序就医导致补充医保资金损失，按照《金安区补充医疗保障实施方案》要求，制订本管理规定（试行）。

一、主要目标

通过建立住院逐级转诊秩序，合理引导补充医保保障对象（以下简称保障对象）根据病情实际需要，理性选择就医，遏制小病大治、过度诊疗等造成医药费用过快上涨及补充医疗保障资金浪费现象，提升资金管理水平和使用效率，防止因病致病、因病返贫现象发生。

二、转诊对象

省内医疗机构住院（含按病种付费住院，不含意外伤害住院和住院分娩）并参加我区城乡居民医保的乡镇所有户籍人员、涉农街道原农村居民和街道低保人员（享受健康脱贫综合医保政策人员除外）。

三、实施主体

区卫计委负责辖区内医疗机构住院转诊的管理协调工作。区内区级医院、乡镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）、定点村卫生室（卫生服务站）负责转诊业务经办工作。

四、转诊流程

（一）一般病情住院转诊

保障对象患病时，应首先选择辖区村卫生室（社区卫生服务站）门诊就医。对不能确诊、治疗不佳或无条件诊治病人，转至所在乡镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）进一步诊治。

保障对象经所在乡镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）治疗，无法确诊、疗效不佳或无条件诊治时，开具转诊单，转至区内区级医院进一步诊治。

病情复杂或危重，区内区级医院无条件诊治的保障对象，由区内区级医院转诊至市内三级或省内三级医院进一步诊治。

（二）危急重症住院转诊

保障对象罹患严重威胁生命的危急重症（如：各种休克、急性脑血管意外、急性心肌梗塞、心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸道梗塞等需紧急救治的疾病）的，立即电话拨打区补充医保分级诊疗管理办公室（设在六安市第四人民医院，联系电话：0564-3221111）报告备案，再按照就近就便原则，办理住院治疗，并在备案后5个工作日内（住院时间不足5个工作日的，在出院前），至承办补充医保的商业保险机构补办转诊手续。

保障对象经治疗后病情稳定或好转，仍需要进一步康复治疗的，按照上述相反流程办理下转手续，在下级医疗机构治疗。

乡镇人民政府（街道办事处）应及时履行政策宣传职责并与所有保障对象签订《金安区补充医保住院转诊政策知情同意书》，因宣传失误或未签订《金安区补充医保住院转诊政策知情同意书》，造成保障对象住院未履行逐级转诊手续，当次住院医药费用涉及的补充医保政策待遇，由乡镇人民政府（街道办事处）负责。

保障对象未履行住院逐级转诊手续、危急重症未备案或备案后未在规定时间内补办转诊手续的，当次住院医药费用不享受补充医保政策待遇。

所涉医疗机构未履行补充医保政策告知义务，为未办理逐级转诊手续的保障对象提供住院服务的，当次住院医药费用涉及的补充医保政策待遇，由医疗机构负责。

五、职责分工

区卫计委负责辖区内医疗机构住院转诊的组织实施和日常管理，指导、督促医疗机构认真做好逐级转诊工作；区人社局负责指导、督促商业保险公司严格依据转诊信息落实补充医保待遇；各乡镇人民政府（街道办事处）负责提供辖区内保障对象名册，做好补充医保逐级转诊政策宣传和组织协调工作，与保障对象逐人签订《金安区补充医保住院转诊政策知情同意书》。

六、保障措施

（一）精准识别保障对象。认真核实全区符合条件保障对象姓名、身份证号码等关键数据信息，提高数据准确性、完整性，便于商业保险公司和各级转诊经办机构准确核查保障对象身份，确保所有保障对象纳入住院转诊管理。

（二）畅通转诊渠道。乡镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）、六安市第四人民医院建立值班制度，安排专人负责转诊事务，确保双向转诊渠道通畅。各级医疗机构应严格根据病情判断是否需要转诊，确保保障对象得到及时、妥善救治。

（三）加强政策宣传。提高补充医保住院转诊政策知晓率，以村为单位，村干部要将《金安区补充医保住院转诊政策知情同意书》书面告知每位保障对象，做到村不漏户，户不漏人，并要求签字确认，告知材料存根联存档备查。

七、其他

本管理规定（试行）由区人社局负责解释，自发文之日起在全区实施，市经济技术开发区参照本规定实施。

金安区补充医疗再救助实施方案

保障对象经金安区补充医疗保障核算报销完成后，为阻止保障对象因病致贫、返贫情况发生，现结合我区实际，制定补充医疗再救助方案。

一、保障对象

符合金安区补充医疗保障的农村居民医保对象中发生因病致贫、因病返贫的特殊困难人员;符合《困难人员救助工程——六安市城乡医疗救助实施办法》（六民社救〔2018〕9号）文件要求的救助对象。

二、保障标准

保障对象中特殊困难人员在年度内就医（不限于省内，含门诊和住院各种补偿类型）产生的合规医疗费用，经各类保险报销、社会救助并享受《金安区补充医疗保障实施方案》规定的补充医保报销后，特殊困难人员自付医药费导致因病致贫返贫的可享受再救助政策。原则上自付医药费0-5万元，按50%计算；自付医药费5-8万元，按60%计算；自付医药费8万元以上，按70%计算。年度医疗再救助最高封顶线10万元。

三、救助程序

（一）个人申请。对符合条件的保障对象，由本人或亲属向所属乡镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，同时提供诊断证明、医疗费用发票、医保结算单等资料复印件，并填写相关表格（附表）。

（二）精准识别。申请医疗再救助特殊困难对象识别工作由各乡镇人民政府（街道办事处）负责，识别过程中应遵循公序良俗，坚持以下程序：

（1）村评乡核。特殊困难对象所在村负责严格核定申请人家庭收支状况，包括医疗费支出发票复印件、各类报销和社会救助金额（证明）核查，符合条件对象户由乡镇街包村干部在申请人所在村，组织村两委干部、老党员、村民组长、群众代表对申请内容真实性进行评议，评议结果在村级公开栏公示7天以上。对公示有异议的，乡镇街应组织再调查、再核实，并将调查核实结果以书面形式回复申请人。

（2）乡镇审定。各乡镇街对受理的医疗再救助申请人进行审定。个人申请经村级公示无异议后，由乡镇街主要负责人牵头，组织民政办、扶贫工作站、财政所、人社所、卫生院等机构经办人员集中审核。经审核无异议的，由乡镇街主要负责人审签。对审核或审签结果有异议的，应再组织核查，并回复申请人。乡镇街审签结果公示7天以上。

（三）区级审批。各乡镇街将审签后的申请资料，及时上报区民政局汇总，再由区扶贫办负责比对申报人信息，结果报区扶贫领导组审批。其中，特殊困难对象年度申请的医疗再救助费用超过5万元的，提交区健康脱贫工作监督管理委员会医疗专家组成员参与审核甄别。拟助特殊困难对象经审定结果无异议的，由区民政局负责将补充医疗再救助金打卡发放到户。

四、执行时间

本方案由区扶贫开发领导组负责解释，自发文之日起施行。