中共六安市
医疗保障局党组文件
六医保党〔2023〕17号
六安市医疗保障局关于印发《参保群众就医负担重报销不方便专项整治任务清单》的通知
各县区医保局，局机关各科室、市医保中心：
为深入学习贯彻党的二十大精神，按照省委书记韩俊关于 “切实解决好参保群众最关心最直接最现实的利益问题、切实把 好政策落实到群众心坎上”的具体要求，根据《安徽省医疗保障 局关于印发<参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治工作 方案>的通知》要求，特制定《参保群众就医负担重报销不方便
专项整治任务清单》,并就贯彻落实通知如下：
一、加强组织领导。 各级医保部门要切实提高政治站位，加 强对专项整治工作的组织领导，明确主要负责同志亲自抓、分管 负责同志具体管、对应科室(股室)抓落实工作机制，确保各项 工作落到实处。各地要运用分主题、分区域、分时段的调研方法，
结合市委关于大兴调查研究的决策部署和工作要求，科学开展调
查研究，将2023年全市医保系统重点任务清单开展情况，在医 保“进病房”、领导服务日制度落实情况、经办服务行风建设、标 准化建设开展情况，“两病”门诊示范建设、 DRG 付费改革、医疗 保障基层服务示范点、医保信息平台建设等重点工作开展情况和
存在问题一并纳入本地专项整治工作，每季度开展一次督查。
二、 聚焦突出问题。 根据前期排查梳理和“解剖麻雀式”调研 情况，聚焦参保群众在就医负担重、报销不方便方面反映的9方 面突出问题。 一是统筹区内政策执行不规范，解释口径不一致， 参保群众医保待遇水平打折扣。二是医保政策宣传不到位，参保 群众对政策知晓率不高，没有充分享受到医保政策红利。三是医 保支付政策在引导分级诊疗、合理诊疗方面作用发挥不明显。四 是非集采药品、耗材价格虚高，参保群众就医购药费用负担重。 五是基层医保经办服务体系不统一，经办事项流程不规范，参保 群众办理医保事项“摸不到门、多次跑路”。六是异地就医线上备 案成功率低，信息系统容易出错，直接结算率低，参保群众异地 就医仍要"跑腿垫资"。七是基层医保经办人员服务能力参差不 齐、作风不扎实，经办服务事项智能化、便民化水平不高，参保 群众办事体验感差。八是“打包检查""套餐检查”等不规范诊疗行 为增加群众就医费用负担。九是参保人员住院治疗的医保目录外
费用占比大，个人负担重。
三、 建立长效机制。 本次专项整治不划时间段、不设步骤，
坚持立行立改、动态整改、建章立制，8月底初步总结工作成效，
年底全面总结评估。各级医保部门要坚持问题导向、目标导向、 结果导向，建立健全长效机制，杜绝同类问题再次发生。领导班 子成员要发扬“三干”作风，认真查找问题短板，深刻剖析产生根 源，找出问题解决的对策。各县区医保局、各责任专班(科室) 要合理安排，科学精准做好方案设计、过程实施、整理总结等各 个环节工作，并于7月20日、12月20日前将工作进展情况、存
在问题及工作成效报送至局办公室。
中共六安币医疗保障局党组
参保群众就医负担重报销不方便专项整治任务清单
目标任务 |  具 体 措 施
| 牵头领导 | 责任专班/科室 |
(一)规范待遇保障政策 | 1.清理不规范政策。各统筹区梳理本地现行的医疗保障政策，及时纠正与 国家及省级政策文件精神不一致、增加群众看病就医负担的不合理政策。 市医保局将对各地清理规范情况开展督查。 | 吴宗胜 | 依法管理和基金监管工作专班 |
2.在全市7个县区全面开展基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病 种付费试点工作，并在省局规定的病种中，遴选了20个(中西医各10 个)病种纳入日间病床按病种付费管理，覆盖全市所有住院资质的公立乡 镇卫生院及社区卫生服务中心，加大罕见病医保公共利益诉求转化力度。 | 张 涛 | 待遇保障和参保登记工作专班 |
3..加强慢特病精细化管理，重点加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗、 考核"全过程精细化管理，在省定70组慢特病中初步筛选高血压(含高血 压伴并发症)、糖尿病(含胰岛素治疗)、心功能不全、冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺疾病等8个以上常见病、多发病病种作为试点病种。5月30 日前督促各县区出台本辖区内慢特病精细化管理工作方案；7月起，全面 落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理，明确基金包干预算及 支付、考核办法，确保慢特病按人头包干付费管理工作取得实效。 | 张涛 | 待遇保障和参保登记工作专班 |
目标任务 | 具 体 措 施 | 牵头领导 | 责任专班/科室 |
(二)健全医保支付机制 | 4.完善DRG支付机制。调整DRG支付方式的病组(病种)、权重(分值) 和系数等核心要素，将参保患者个人自付比纳入考核指标体系，引导医疗 机构优先使用医保目录范围内的药品、耗材和医疗服务项目。2023年底 在全市基本实现符合条件的医疗机构、病种分组、医保基金全覆盖。建立 健全特例单议机制和高倍率病种退出机制，鼓励市内大医院收治大病、重 症，提高诊疗服务水平，引导参保群众在市内就医，减轻转外就医费用负 担 。 | 张 涛 | 支付方式工作专班 |
5.执行全国统一的医保药品目录，把363个国家谈判药品全部纳入“双通 道"管理的同时，按照本市情况，适当增加“双通道"药品目录。6月1日 起，将新增的82个中药饮片、155个医疗机构制剂纳入我省医保支付范 围。开展2023年度我省新增中药饮片和医疗机构制剂纳入医保支付范围 工 作 。 | 张 涛 | 医药服务和“两定”机构 管理工作专班 |
6.方便群众药店购药报销。尽快将本地符合条件的定点零售药店纳入职工 医保内诊统筹管理，协同推进医保电子处方流转应用。5月底前，每个县 区至少有1家定点医疗机构和1家定点零售药店实现电子处方流转。简化 国家谈判药品‘双通道”购药流程，方便群众购药报销。 | 张涛 | 医药服务和“两定”机构 管理工作专班 |
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目标任务 | 具 体 措 施 | 牵头领导 | 责任专班/科室 |
(三)治理医药价格虚高 | 7.规范药品带量采购行为。落实省药品挂网采购工作规则，强化价格联动 管理、准入退出机制等措施应用，解决部分非集采药品价格虚高问题。 | 张 涛 | 医药价格和招标采购 管理工作专班 |
8.推进集采改革提速扩面。做好国家和省药品、耗材集中带量采购落地执 行，让老百姓用上更多降价后的药品、耗材，并落实集采配套政策实施， 做好定点医疗机构药品和医用耗材货款医保直接结算工作。 | 张 涛 | 医药价格和招标采购 管理工作专班 |
(四)提升医保服务质效 | 9.推进基层医保经办体系建设。出台基层医保经办体系建设指导意见，结 合国家级标准化试点建设，明晰县、乡镇(街道)、村(社区)各级医保 经办服务机构名称、工作职能、经办规程及经办服务标准等，构建网络化 的基层医保服务体系。积极创建省、市级“医疗保障服务窗口示范点”“医 疗保障基层服务示范点"“医疗保障定点医疗机构示范点”“智慧医保管理 服务示范点",提升医保经办智能化、便民化水平，推进医保服务"网上办、 掌上办、自助办、刷脸办”。 | 高先兵 | 行风建设和政务服务工作专班 |
10.动态推出医保便民新举措。坚持领导服务日工作制度，聚焦群众反映 的医保经办服务方面突出问题，结合六安医保工作实际，全市统一分期分 批推出医保便民服务新举措，解决老年人运用智能技术难题，让智能化适 老服务“用得好”“用得畅”。进一步优化办事流程、精简办事材料、缩短办 理时限、创新办理方式。各地可结合实际增加便民举措。 | 高先兵 | 行风建设和政务服务工作专班 |
目标任务 | 具 体 措 施 | 牵头领导 | 责任专班/科室 |
| 11.优化异地就医管理服务。实施异地就医自助备案，方便群众即时办理 备案、即时实现异地就医直接结算。建立异地就医直接结算系统报错协调 处理机制，及时响应对接处理，提高线上结算成功率，减轻群众“垫资跑 腿"负担。 | 高先兵 | 行风建设和政务服务工作专班 |
(四)提升医保服务质效 | 12.开展医保经办服务问题大排查。聚焦群众反映较多问题，在全市范围 内开展医保经办服务问题大排查，通过各级医保部门自查自纠、公开征集 参保群众意见等方式，坚持立行立改、举一反三，形成问题、措施与整改 情况清单，推动解决医保政策落地、经办服务等方面的短板缺项。市医保 局将对排查整改情况组织抽查互查、督导问效。 | 高先兵 | 行风建设和政务服务工作专班 |
13.加大对基层医保经办人员业务培训，积极探索建立轮岗实操培训机制。 | 高先兵 | 行风建设和政务服务工作专班 |
14.开展第三届医保系统岗位技能大练兵，提高基层医保经办人员业务能 力水平，提升服务意识。 | 张涛 | 机关工会、办公室 |
15.开展"医保进病房"主题实践活动，提高医务人员的医保政策知晓率， 让患者合理、充分享受医保政策待遇。创新医保政策宣传方式，加强医保 政策宣传培训解读，清理医疗机构过时的医保支付政策宣传栏，采取群众 喜闻乐见方式，线上线下精准宣传医保政策。 | 张 涛 | 各业务工作专班 |
目标任务 | 具 体 措 施 | 牵头领导 | 责任专班/科室 |
(五)规范医保基金使用 | 16.聚焦检查检验领域"打包检查"、"套餐检查"等过度检查、过度治疗问题， 对全市定点医疗机构开展一次全覆盖检查，持续规范定点医疗机构医保基 金使用行为，减轻群众就医负担。加快推进智能监控系统上线应用，提升 医保基金监管智能化水平，实现对各类浪费医保基金、加重群众就医负担 的突出问题精准监控和有效治理。 | 张道军 | 依法管理和基金监管工作专班 |
17.对承办城乡居民和城镇职工大病保险(救助)商业保险公司，制订六 安市商保经办工作规程，对就医、申报、审核、结算、支付、监督流程做 出了明确规定。规范定点医疗机构费用申报时限、确定承办商保公司对费 用的审核、结算与支付时限，督促承办商保公司按照服务协议规定加快大 病保险理赔进度，同时按时拨付商保公司保费。 | 高先兵 | 医保基金运行管理工作专班 |